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Utilità della terapia antalgica nel dolore cronico nel cane

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Non è facile   valutare l’impatto che il dolore cronico ha sul benessere del cane: se risulta evidente la risposta del cane ad un dolore acuto ed improvviso, manifestato da lamenti, guaiti, reazioni aggressive o addirittura fuga, la risposta al dolore cronico è molto più subdola e difficile da rilevare.
L’animale affetto da una patologia che provoca dolore cronico sembra come rassegnato a percepire la sensazione dolorosa, sviluppando una  convivenza, quasi l’abitudine  al dolore.  Una sorta di rassegnazione
Incosciente che gli comporta un malessere di fondo che abbassa la qualità della vita, ma che non mostra apertamente all’esterno. Talora anche l’occhio attento del proprietario, può non avvertire questa situazione di disagio persistente, nascosta dai graduali adattamenti del cane, che mette in atto una serie di atteggiamenti di compensazione al sintomo doloroso continuato.  Per molto tempo si è parlato del dolore, e se ne parla tuttora, come sintomo che accompagna molte patologie e non si pensa invece che il dolore è esso  stesso una patologia.

Esistono diversi tipi di dolore:

  • acuto,
  • transitorio fisiologico,
  • infiammatorio: che può essere fisiologico o patologico ed infine quello
  • neuropatico, sempre patologico.

Il sistema nervoso del cane è molto simile a quello dell’uomo e le vie del dolore, i nocirecettori e la risposta agli analgesici sono in gran parte sovrapponibili a quelli dell’uomo. Quando lo stimolo algico è improvviso ed acuto, il cane mostra apertamente di sentire dolore, dimostrando che le sue vie del dolore conducono, come nell’uomo, alla sensazione cosciente, cerebrale e spiacevole del dolore. Possiamo quindi ritenere, per il criterio dell’analogia o della similitudine, che condizioni patologiche che nell’uomo provocano dolore cronico, lo provocano anche nel cane. Le vie e i meccanismi patogenetici del dolore negli animali sono, infatti, totalmente sovrapponibili a quelli dell’uomo. È dunque presente per talune patologie dolore cronico e continuo, con momenti di maggior intensità e momenti di relativa remissione, ma che accompagna ogni giorno la vita del cane. Chiunque sia soggetto a dolori cronici, sa perfettamente quanto sia invalidante il  dolore e il malessere psicofisico che ne scaturisce, ciononostante continua a svolgere le proprie attività quotidiane, per questo motivo parliamo di dolore cronico come malattia non più come sintomo.

Il dolore inteso come entità nosologica è quando esso stesso rappresenta la malattia: uno dei più rilevanti è il dolore neuropatico,  il dolore infiammatorio persistente, quello che non regredisce.

È un concetto decisamente nuovo anche in medicina umana, in cui la diagnosi e la cura del dolore neuropatico è ancora nelle mani di pochissime persone, in particolare anestesisti e medici specializzati in algologia.

In medicina veterinaria è un concetto ancor più nuovo che comincia ad essere conosciuto grazie ad una serie di attività di formazione continua, in particolare dei medici anestesisti. E’un argomento che necessita di una grande opera di sensibilizzazione perché molti veterinari non sono consci che esista il dolore inteso come malattia e quindi non pensano a diagnosticarlo né trattarlo.

C’è dietro questa nuova ricerca e sensibilizzazione un enorme aspetto etico in termini di diminuzione della sofferenza degli animali. In medicina veterinaria esiste un problema in più: gli animali non parlano, non ci dicono dove hanno male, il fatto che non si possa così facilmente indagare il loro dolore crea un limite nel loro trattamento. Se il cane potesse parlare, certamente il problema del riconoscimento del dolore cronico sarebbe già risolto. Il dolore è una sensazione soggettiva e solo chi lo sente è in grado di quantificarlo. Nessuno può “sentire” il dolore di un altro essere. Nell’uomo il dolore è quantificato dal livello di dolore che il paziente dice di sentire e nell’animale è quello che noi pensiamo lui senta; ma ignorare il dolore animale solo perché non sappiamo misurarlo con certezza condannerebbe i nostri cani ad una sofferenza non dovuta ed evitabile.

È tipico per la stragrande maggioranza dei
proprietari di cani accorgersi di quanto dolore e fastidio cronico avesse il loro animale solo dopo aver visto il miglioramento evidente delle sue condizioni generali e del suo comportamento una volta eliminato il dolore o la causa del dolore con un trattamento efficace. Tuttavia, il cane, pur non essendo dotato della parola, ha la possibilità di mostrarci dei segni indiretti, con il suo comportamento, che noi dobbiamo imparare a riconoscere affinando la nostra sensibilità, oltre ad applicare il criterio della similitudine con l’uomo per l’impatto doloroso delle patologie riscontrate.

Non potendoci basare su quei segni comportamentali così evidenti che accompagnano il dolore acuto e improvviso, dobbiamo affinare la nostra osservazione su altri segni indiretti. Il cane che soffre di un dolore cronico, oltre ad una rassegnazione incosciente, assume anche degli atteggiamenti di protezione che nella sua esperienza gli possono servire per non esacerbare il suo dolore o per sentirlo meno pressante. Sicuramente ci sono delle difficoltà e dei limiti, esistono però degli indicatori che possono predire se l’animale stia provando o proverà dolore. Può ad esempio limitare l’attività fisica in caso di dolori articolari, cercando di sedersi spesso fino ad apparire pigro, timido od invecchiato agli occhi del proprietario. Così, un cane affetto da artrosi, prima di manifestare apertamente delle gravi difficoltà di deambulazione e ad alzarsi da seduto, può nascondere per anni la sua condizione. Nelle forme di dolore articolare più intenso, il cane, a fronte talvolta di una zoppia non particolarmente intensa, presenta dei tremori muscolari della coscia che testimoniano il dolore articolare cronico. In altre forme di dolore cronico, il cane può diventare apatico, svogliato, reattivo alle manipolazioni e insofferente verso altri cani o verso i bambini che potrebbero disturbarlo ed esacerbargli il dolore. Ci sono infine molteplici situazioni patologiche croniche che possono essere associate a dolore cronico, come le cistiti, i calcoli urinari, le enterocoliti, le otiti, le dermatiti croniche, i corpi estranei da forasacco, e altre condizioni che sappiamo quale impatto abbiano sugli esseri umani per condizioni simili. I tumori infine, specialmente nelle fasi avanzate, per gli effetti invasivi, compressivi ed istolesivi sulle strutture vascolo-nervose, determinano un dolore cronico che nell’uomo necessita di una continua ed efficiente terapia del dolore.

Quando si ha il dubbio che l’animale possa o meno provare il dolore, interrogativo che ogni medico veterinario dovrebbe porsi, talvolta si tende a far prevalere il timore dell’effetto collaterale ad un farmaco, o il timore che curando il dolore si nasconda il sintomo della patologia e quindi venga ritardata la diagnosi, invece proprio il trattamento del dolore è uno dei metodi per fare diagnosi del dolore stesso. Inoltre la presenza di dolore rallenta la guarigione, si oppone alla guarigione stessa. Alcune volte i veterinari hanno paura degli effetti collaterali di farmaci come gli oppioidi, i fans, altre volte manca la conoscenza di presidi farmacologici alternativi che possono essere utilizzati nella terapia del dolore. In più c’è la non conoscenza dell’argomento, di quali siano i diversi tipi di dolore, di quali siano le conseguenze cliniche importanti del dolore.Tutti motivi che giustificano la scarsa attitudine alla somministrazione dei farmaci antalgici nei nostri animali.

Non esiste proprietario che non voglia che il suo animale riceva un trattamento analgesico oppure che dica di no a fronte di un aumento del prezzo, estremamente basso, della terapia.  A nessun veterinario verrebbe in mente di chiedere di fare chirurgia senza anestetico dato che questo costa, anzi se utilizzo un analgesico nel preoperatorio, riduco le dosi di anestetico durante l’operazione. Il problema etico non si dovrebbe nemmeno porre, perché l’analgesia fa parte del protocollo anestesiologico sia che si tratti di una chirurgia sia di un protocollo medico

I farmaci usati ai dosaggi appropriati sono tutti sicuri, se il soggetto ha problematiche che modificano la farmacocinetica di quel farmaco e ne condizionano l’accumulo, come un paziente con insufficienza epatica o renale per esempio, bisognerà ragionare sull’abbassamento delle dosi per renderlo sicuro. Il problema sono le scarse conoscenze che si hanno sulle sostanze e questo contribuisce alla paura e al ridotto utilizzo. Molte classi di farmaci non sono proprio conosciute, si pensi agli oppioidi o ai fans, e non si conoscono altre categorie, soprattutto nel contesto del dolore neuropatico, come i gabapentinoidi, gli inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina, gli antagonisti dei recettori NMDA quali l’amantadina. La terapia del dolore è legata a farmaci che agiscono su quei meccanismi che portano al dolore

La miglior dimostrazione che un cane soffriva di un dolore cronico è quella di osservare il suo comportamento dopo essere riusciti ad eliminare il dolore o la sua causa con un trattamento efficace. Il cambiamento eclatante ed inequivocabile del comportamento del cane, che passa da apatia e pigrizia a iperattività ed euforia, in un clima di ritrovata giovinezza, fa chiaramente capire in tutta la sua entità il dolore cronico che prima lo affliggeva. Dimostrazioni simili si osservano, oltre che con trattamenti chirurgici efficaci, anche in seguito a terapie farmacologiche in grado di togliere o alleviare grandemente il dolore; il cane mostra immediatamente il sollievo avuto con una maggior disponibilità al gioco e ad uscire per le passeggiate, con una maggior resistenza fisica. Da triste il cane ritorna allegro e vivace, più disponibile ad interagire con l’ambiente circostante.
Tipicamente poi, sospendendo la terapia e terminato l’effetto terapeutico, il cane ritorna alla condizione preesistente.

La terapia antalgica è un impegno per il benessere del cane. Il medico veterinario, nell’immaginario collettivo, deve essere un esperto in grado di farsi interprete dei bisogni dell’animale, per evitarne la sofferenza e per migliorarne la qualità di vita. Affinché quest’aspettativa, che deve essere anche la “mission” stessa del medico veterinario, non venga delusa, è necessario che il sanitario sappia cogliere le situazioni patologiche che provocano dolore cronico, sappia inquadrarne la gravità e l’impatto sulla qualità della vita del cane, sappia prevenirle quando possibile e sia in grado di suggerire i trattamenti più indicati quando sono ormai presenti. Trattamenti che saranno tesi ad eliminare la causa del dolore con un trattamento eziologico, quando fattibile, o instaurando una terapia in grado di alleviare al massimo il dolore. Le conoscenze sulla generazione e la trasmissione del dolore ha permesso di individuare più punti in cui intervenire con un trattamento multimodale del dolore, per ridurre le dosi dei singoli farmaci e quindi anche dei loro effetti collaterali, come pure per agire a diversi livelli.

Fonti:

Osservazioni e riflessioni sul dolore nascosto
e sottovalutato nel cane -Aldo Vezzoni
Med Vet, SCMPA, Dipl ECVS, Cremona

TERAPIA DEL DOLORE NEGLI ANIMALI DA COMPAGNIA:Giorgia della Rocca, Antonello Bufalari. ed. Poletto

AAHA/AAFP Pain Management Guidelines
for Dogs and Cats

 

D.C.